Регистрационный № _______
Заведующему
МКДОУ ДС № 5 ОВ с.Чугуевка
Плотниковой Лилии Леонидовне
от ___________________________________
от «_____» ______________20______ г.
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
Паспорт, серия_________ №_______________
Выдан _________________________________
Контактный телефон____________________
Заявление
о зачислении в порядке перевода в МКДОУ ДС № 5 ОВ с.Чугуевка
Прошу принять моего ребенка_______________________________________________________
(фамилия имя, отчество ( последнее- при наличии) ребенка))
место рождения ________________________________________ "____"__________ 20____ г. г.р.
(место рождения)
(дата рождения)
Свидетельство о рождении _________________________________________ ____________________________
(серия, номер свидетельства)
проживающего по адресу ___________________________________________________________
(адрес места жительства / регистрации ребенка)
___________________________________________________________________________________________________
в муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад № 5
общеразвивающего вида» с. Чугуевка Чугуевского района Приморского края в группу
№ ______ общеразвивающей направленности с 10,5-часовым пребыванием детей.
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка, выбираю _____________________________ язык.
(указать какой)
Дата перевода на обучение (число, месяц, год)_________________________________________
Родители ребенка (законные представители):
мать:_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):
_________________________________________________________________________________
Адрес места жительства_________________________________________________________________________
Контактный телефон_____________________________ Электр.почта ______________________
отец:_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):
_________________________________________________________________________________
Адрес места жительства_________________________________________________________________________
Контактный телефон_____________________________ Электр.почта_______________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии) _________________
__________________________________________________________________________________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) (Да, нет)_______________________________________________________________ _
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами дошкольного образования и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен (а)
Дата "_____" ____________ 20___ г.
____________________ / _________________________
Подпись, расшифровка родителя (законного представителя)
Я, даю свое согласие на обработку следующих персональных данных (моих и моего ребенка: фамилия,
имя, отчество; год, месяц, дата рождения; адрес, паспортные данные; место работы, должность;
семейное положение; номер лицевого счета; свидетельства о рождении детей. В форме:
документальной, электронной, в установленном порядке законодательством Российской
Федерации.
Дата "_____" ____________ 20___ г. ____________________ / ___________________________
Подпись, расшифровка родителя (законного представителя)
